W ostatnim tygodniu przyjmując nowego pacjenta miałem styczność ze stosunkowo nowym i innowacyjnym podejściem lekarza ortopedy do problemu bolesnego stawu ramiennego. Na czym polegała różnica? Dowiesz się tego z poniższej historii.
W ostatnim tygodniu powróciłem do pracy w gabinecie po blisko trzytygodniowej przerwie związanej z wyjazdem na pierwsze wyścigi kolarskie z BORA-hansgrohe. Już w pierwszym dniu pracy zetknąłem się z sytuacją, która nie jest (niestety wciąż) typowa w większości polskich placówek medycznych. Mam jednak nadzieję, że takich historii wkrótce będę mógł opowiadać więcej.
Do gabinetu przyszedł pacjent w średnim wieku, którego problemem był ból barku utrzymujący się na podobnym poziomie od 6 miesięcy.
Początek dolegliwości wiązał się z konkretną aktywnością fizyczną cyklicznie podejmowaną w pracy – piłowaniem. Doszło do zdarzenia, w którym staw ramienny stracił kontrolę nad wykonywanym ruchem. Przekroczony został fizjologiczny zakres ruchu, na skutek czego ucierpiały mięśnie okalające staw. Objaw? Ból podczas wykonywania ruchu stawem ramiennym.
Ból utrzymywał się już pół roku od tego zdarzenia. Początkowo pacjent miał nadzieję, że problem sam zniknie, jednakże z upływem kolejnych miesięcy zdecydował się on udać do lekarza ortopedy. W dalszej kolejności pacjent pojawił się w moim gabinecie. Przychodząc od razu położył dokument opisujący wizytę u lekarza ortopedy, po czym bez słowa usiadł przy biurku.
W swoim zwyczaju mam czytanie wszelkich dokumentacji lekarskich na koniec przeprowadzanego wywiadu, aby nie sugerować się w żaden sposób postawionymi diagnozami. Nauczony doświadczeniem wiem, że mogą one wypaczać spojrzenie na dany problem i zaburzać indywidualne podejście do pacjenta. To wszakże badanie przedmiotowe w gabinecie jest najważniejszą oceną danej dysfunkcji w układzie ruchu. W tym konkretnym przypadku zaciekawiło mnie jednak nietypowe zachowanie z natychmiastowym położeniem przez pacjenta dokumentacji przede mną, w związku z czym postanowiłem otworzyć i przeczytać jej zawartość.
Wybranym rozpoznaniem z ICD-10 było “Uraz innych mięśni i ścięgien na poziomie barku i ramienia”.
W mojej opinii jako terapeuty manualnego, zdecydowanie bardziej wolę właśnie tego typu rozpoznanie, które nie szufladkuje problemu jednoznacznie do konkretnej jednostki mięśniowej lub ścięgna. Dlaczego? W pracy z układem ruchu, zwłaszcza w przypadkach przewlekłych, w większości przypadków problemem nie jest jeden element ciała. Postawienie diagnozy, w której winą obarcza się jeden mięsień lub ścięgno jest często mylące zarówno dla pacjenta, jak i terapeuty. W sytuacji, gdy fizjoterapeuta czyta w pierwszej kolejności dokumentację, może on w łatwy sposób ulec sugestii i ufiksować się w dalszej diagnostyce i terapii wyłącznie na potwierdzeniu postawionej w rozpoznaniu tezy.
Jednakże to nie rozpoznanie, a rubryka zaleceń przykuła moją największą uwagę. Nie znalazłem tam klasycznego “zestawu”, typu: laser, pole magnetyczne i krioterapia. Zamiast tego, ujęto tam terapię manualną i suche igłowanie, a na samym końcu “Przemysław Czarnecki Chojnice”. To poniekąd wyjaśniało zachowanie pacjenta z natychmiastowym wręczeniem mi dokumentacji.
Przeszliśmy do standardowego wywiadu, w którym zbieram wszystkie informacje związane z historią układu ruchu pacjenta.
Tak jak napisałem już na wstępie, problemem był ból lewego barku podczas wykonywanych ruchów w każdym kierunku. Ból zaczął się 6 miesięcy temu, podczas piłowania w pracy i utrzymywał się na tym samym poziomie do teraz. Taki okres czasu, to zdecydowanie zbyt długo, aby twierdzić, że to naturalny pourazowy proces fizjologiczny. W ciele muszą działać jakieś mechanizmy, które wciąż podtrzymują i pobudzają stan zapalny. Kluczem do wyleczenia pacjenta jest odnalezienie i zrozumienie tych mechanizmów.
W dalszej kolejności dopytywałem pacjenta o inne, towarzyszące dolegliwości, przebyte urazy, operacje, choroby, przyjmowane leki. Uzyskałem stosunkowo niewiele informacji biorąc pod uwagę wiek pacjenta.
Oznaczać to może dwie rzeczy:
- Pacjent zbagatelizował istotność tego pytania i nie podał wszystkich informacji odnośnie swojego ciała (tym samym znacznie komplikując proces diagnostyczny i dojście do sedna problemu)
- W przeszłości pacjent zwyczajnie nie miał wielu problemów w obrębie swojego układu ruchu (brak urazów, operacji, chorób itd.). W takim przypadku prawidłowe odczytanie mechanizmów powodujących jego aktualny problem powinno być stosunkowo łatwe i czytelne.
W momencie zbierania wywiadu nigdy nie wiem z którym z powyższych dwóch wariantów mam aktualnie do czynienia.
Jedynymi dodatkowymi informacjami było sporadyczne drętwienie dłoni, ból lewego kolana (od dnia poprzedniego), sporadyczne rwanie w tylnej grupie mięśni uda prawego (od 2-3 miesięcy) i nawracający od 5 lat obrzęk przedniej strony śródstopia prawego.
Wiadomym jest, że nie wszystkie informacje będą dla nas istotne w kontekście aktualnego problemu. Należy przeprowadzić selekcję celem postawienia hipotezy, która wydawałaby się najbardziej prawdopodobna. Szukając przyczyny 6 miesięcznego bólu barku naturalnym jest odrzucenie problemów, które pojawiły się później. Oczywiście, świeższe problemy towarzyszące mogą być wciąż elementem tego samego mechanizmu, ale na pewno nie będą pierwotną przyczyną. W związku z czym początkowo odrzuciłem objaw rwania tyłem uda prawego, gdyż pojawił się on stosunkowo niedawno w porównaniu do bólu barku. Szukając powiązań, pod uwagę brałem przede wszystkim nawracający obrzęk śródstopia tej samej nogi – Chociaż przyznaję, że wyłącznie ten objaw mógłby okazać się niewystarczający do pełnego zrozumienia mechanizmu łączącego napięcia prawej nogi z lewym barkiem.
Zmierzając do końca wywiadu, do tego momentu suma uzyskanych informacji raczej nie napawała optymizmem w kontekście łatwego zrozumienia mechanizmu przyczynowo-skutkowego. Jednakże na samym końcu, tuż przed przejściem do badania pacjent dodał jedną informację, która całkowicie zmieniła cały dalszy obraz postrzegania tego problemu:
“Ortopeda kazał mi Panu wspomnieć jeszcze o jednej rzeczy. 12 lat temu poślizgnąłem się biegnąc na autobus i coś sobie zrobiłem z tyłu prawego uda. Trochę pobolało i przeszło, ale od tego czasu co jakiś czas odzywa mi się to udo. Teraz to rwanie z tyłu wróciło 3 miesiące temu.”
Bingo. Zatem objaw rwania z tyłu uda prawego, który początkowo odrzuciłem z grona potencjalnych przyczyn powstania mechanizmu wpływającego na lewy bark, jest tematem znacznie dłuższym niż 2-3 miesiące. Ten problem ciągnie się już od 12 lat. W związku z tym zdecydowanie trzeba to uwzględnić w dalszej diagnostyce. Byłem pozytywnie zaskoczony, że lekarz ortopeda zwrócił na to uwagę. Nie potraktował bólu lewego barku jako problemu wywodzącego się wyłącznie z tej okolicy. Sporządził szczegółowy wywiad, dotarł do historii z poślizgnięciem 12 lat temu i kazał pacjentowi koniecznie o tym wspomnieć podczas wizyty u fizjoterapeuty.
Ten jeden detal, o którym kazał pacjentowi wspomnieć ortopeda, zmienił całą dalszą część wizyty. W badaniu skupiłem swoją uwagę na tylnej grupie mięśniowej prawego uda i znalazłem oczywiste powiązanie z lewym mięśniem nadgrzebieniowym (jeden z mięśni stożka rotatorów wyściełający łopatkę). Terapia objęła opracowanie 8 miejsc na przebiegu odnalezionego napięcia. Zaczynając od źródła powstania całego napięcia – z tyłu prawego uda, kończąc na lewym przedramieniu. Po 20 minutach terapii, badanie porównawcze ruchów w lewym stawie ramiennym wykazało zniesienie wszelkich dolegliwości. Skończyliśmy leczenie i pacjent opuścił gabinet całkowicie bez bólu.
Do tej pory nie spotkałem się w Polsce z taką sytuacją. Jeżeli wspomniany ortopeda jest jednym z czytelników tego bloga i stąd wzięło się moje nazwisko wśród zaleceń w dokumentacji, a także powiązanie 12-letniego problemu prawego uda z aktualnym problemem lewego barku, to pozdrawiam Pana serdecznie i dziękuję za powierzone zaufanie. 🙂
Mam nadzieję, że tego typu postrzeganie zależności w ludzkim układzie ruchu stanie się coraz bardziej powszechne. Dzięki temu znacznie poprawi się ogólna komunikacja oraz współpraca na linii ortopeda – fizjoterapeuta i wspólnymi siłami będziemy w stanie lepiej pomagać pacjentom.
